※随時更新
※ダラダラ長くなりそうなので新しいのは上に置きます
パブコメの結果公示されました
まぁまず一段階というかんじ。返品できるとすごいうれしいんですけど、流通を一方通行にするのはたしかに大切なので、返品不可もわかる…。でもそうすると、念のために買っておく、というのが難しくなって、やっぱり薬がナイということでしわ寄せは患者さんに行くんですよ結局。地域に備蓄センターとかあって小分けしてもらえるといいのにねぇ。
先日の勉強会、薬局の麻薬の不動在庫が問題である、と話題に上がったので久しぶりに調べていたら（どこかが問題提起して学会発表とかしてないかなと思ったので）
なんと！不動在庫の解消を目的とした小分けを可能にする省令が検討されてるようです。
パブリックコメント募集中！
麻薬及び向精神薬取締法施行規則の一部を改正する省令（案）に関する御意見の募集について
賛成意見を送っておこうと思います。締め切りは令和３年４月３日まで。
調剤報酬改定の時はパブコメ送ったり皆さんのご意見も見たりするんですが、それ以外でも日々いろんなご意見が募集されてるんですねぇ。
昨日、シームレスな在宅医療をめざす勉強会が行われたのでWeb参加したのですが、シームレスにはまだまだなんだなぁと強く感じてしまいました。重要なのにふわっとした問題提起、解決の見えないコメントがパラパラ、時間が足りなくて（当然！）ふわっとしたまま終わったのがとても残念でした。まぁ続きがまたありますよね！まったく先が見えませんでしたものね。
私は1年ちょい前はちょっとだけ広島市内の病院で働いていたのですが、患者さんのベッドサイドにいくたびに「〇〇さんはいつごろお家に帰れそうなんです？」とか「お家に帰ったらお酒が飲めますねぇ」とか「いちばん楽しみにしてることは何ですか？」とか聞いてまわるのでヘンな薬剤師だと思われてたかもしれません。でもやっぱり病院ではなくて、めどがついたらお家に帰ってほしいなぁと思う一番の理由は、レスキューを自己管理で使用できるから。ナースコール鳴らしてから届くまで痛いんですよ。病院でも介護施設でも自己管理させられない理由はわかるけど、夜勤帯のコールにすぐ対応できないのわかるけど、それはほんとのレスキューではないんよ。だからポンプだいじだけど、ポンプじゃない麻薬も大事なんよ。ポンプ使えなくてももっと近隣の薬局がんばろうや。そうしてそこに、ポンプ扱えて取りまとめられるリーダーがいればなお良いという話。
医療機関が緩和に及び腰であっても、そういうのは薬剤師が協力しますので！なんでもご相談くださいませ！って言えるといいですね。
今月から、地域の医院・クリニック・居宅介護支援事業所・訪問看護ステーション・デイサービス等々、少しずつ訪問させてもらってます。間が悪くコロナ増加してますが、体調管理マスク消毒はもちろん、短時間でお手間とらせませんので、「薬剤師が」「在宅医療でお薬相談にのります」「PCAポンプも使えるよ」という３点セットを覚えていただけると幸いです。
詳しい話はメールでも電話でも。ブログも随時更新します。こういうこと知りたい云々ありましたら教えてください。
そもそも、入院してた患者さんがPCAポンプ使いながらお家に帰りたい時、入院してる病院の地域連携室から地域のクリニックに相談しても引き受けてもらえないことが多いため、相談できる医師がだんだん限られてきて負担が増し、声掛けがしづらくなっている現状があるらしい。
連携室も、断られ覚悟で連絡するのつらいし、前に断られたところにまた連絡するのもつらいですよねきっと。だんだん消極的になっちゃう。
あと地域側のことでいうと、引き受け１例目ががん末期緩和でPCAポンプ使用というのも、ハードルが高いんだろうなぁ…とも思う。普段から少数でも訪問診療に慣れていないと、難しいのだろうな。
そういうのは薬剤師が協力しますので、なんでもご相談くださいませ。
（なんだかんだで一番たいへんなのは病院との折衝だとおもってます）
PCAポンプはいろんなタイプがあって選べるのが理想ではありますが、現実として、１台維持するのもたいへん（実際は２台要る）なのに複数種類をそろえるのは、個人では不可能と思われます。ひととおり調べて思うことは、0.05mL/hrがどうしても必要な時（テルモ社）以外は、なんでもいいということだ。多少違うけどどうってことはない。いま廿日市ではニプロ社のCAP-10が借りられるので、これを活用していくのがベストな道のり。
そんな中で、昨日トップのシリンジポンプについて教えていただいた。シリンジ使用（他社シリンジもけっこう使える、50mLまで使える）で患者さんのコストが少なくて済むのはメリットですね。シリンジ容量の問題がクリアできるのはいいなぁ！と思ったのですが、「病院用」なので重い。持ち歩けない。物理的なシリンジロックはできるが操作のロックに難あり。という感じで、なかなか一長一短ですね。
あぁ廿日市にも共同利用できる無菌調剤室があればなぁ、わざわざ広島駅まで行かなくて済むし、もしブッキングしても譲り合えるではないですか…と思っていたんですけど、よく考えたら２つ目の無菌調剤室共同利用の契約と登録って、可能なんでしょうか？
→と思ったので、保健所と薬務課に聞いてみた。
どっちもふわっとした物言いだったけど(そんなこと言ってくるやつはいないんでしょーね)２件目以降の契約は好きにしたらかまわないということだった。つまり、A薬局と契約してそれをもとに無菌製剤処理加算の届出をしたあとは、無菌製剤処理加算の取り下げをおこなう理由がなければ好きにしたらいいということらしい。B薬局とC薬局と契約してふだん使うのはB薬局の設備でもいいし、なんならA薬局との契約が破棄になってC薬局の設備をメインに使うことになっても、改めて届け出る必要はないらしい。図面の提出も決まりだから出させてるけど、あんまり細かくチェックされてない様子、おもったよりゆるい。
PCAポンプはどこがいいかなぁとか思ってたくさん調べたのですが、がん末期で使用するならやっぱり CADD-Legacy® PCA Model 6300がよさそうだなぁと思っていました。県薬が１台持ってるのはテルモ社で、１０ｍLシリンジでも心不全緩和とかならこの量でもいけそうだし、これとおなじのを買って交換しながらうまく使えたらいいなとも思った。ある病院では日本語の製品が職員の理解がすすむからという理由でJMSで話をすすめていた様子。でもいろいろ見るうちに、良さそうなだけで機種を選べない事情があることもわかってきた…。
本体価格と年間保守費を、耐用年数で採算がとれるまでにもっていくには、１台あたりの使用回数をかなりこなさないとならない。T社の保守はよさそうだったけど、修理や定期メンテのあいだの代替機が保障されないので、薬局で買うなら２台もちでないとまわせない（コスト２倍、しかも１台は代替機として置いておくため基本使えない、１台で２倍の回数をこなさないと）。さらにそのつど人件費と消耗品費（カセットやシリンジなど）が発生するわけで、これを関係各所でどう折り合いをつけてゆくか。
医科が業者に直接借りると、ポンプ加算では採算があわないレンタル価格になるため直接借りることはほとんどない。カセット代は患者さんが負担している地域もある様子。薬局がポンプを購入し医科に利益がでるようポンプ加算より安く貸しているケースも多いが、余裕を持てる大手チェーン店にしかできないことだろう。この場合、「お安くポンプレンタルできますよ」というのはよい宣伝効果でもある。
さて、地域の中小薬局ではこの手は使えない。
かかわるすべての人々に損が発生するため全く話が進まない中で、やはり、どうやってポンプの貸出しを効率よくするかがカギになる。
×複数人同時に退院することもあるから、といってポンプをむやみに増やす
ひとつの薬局ががんばりすぎて買いすぎるともちろん採算があわない…１台につき年X回のノルマは人件費も増やす。職員のテンション下がる。ブラックまっしぐら。
×地域の薬局が１薬局１台持つ
かといって個々の薬局が「しゃーない、赤字でもポンプを買って、ウチへの依頼だけでもなんとかするか」って始めると(当店がやればこのタイプ…)、おそらく１台であっても採算があわず、その情報を得た近隣薬局にますますポンプを利用した緩和医療にマイナスイメージが強まります。そしてウチが倒れたらポンプ事業ごとそこでおしまい。
×ポンプ持ってないから、と言って在宅医療の依頼を断る
断る、という選択肢はまぁ論外なんですけど、いまはこのケースも多い様子。そもそも「ポンプ貸出できますか」前提で話を振られると、持っていなければ断らざるを得ないかと思う。ここはとても大切だと思うんだけど、「ポンプないけど在宅医療はやるよ！」って言える環境があればいい。断らせない在宅医療…。ポンプを持つことがステータスになっちゃうと、大手とのはりあいになって確実に負ける。
×ポンプは一部の薬局しか扱わない、ほとんどの薬局に関係ない仕事である
前述に同じことなんだけど、いちばん残念なのは、これがポンプ事業にお金を払いたくない薬剤師会の考え方だということ。ポンプを薬剤師会で取り扱わない理由は、ポンプ関係ない会員薬局が多いから、なのだと。県薬がかろうじて１台持っているのもおそらく、学生実習で使われているだけで、実際に患者さんの役に立っているわけではない。まぁそれを貸出してくれるだけでも良しとするか…(当店は無菌調剤室も県薬の会営薬局に借りています)。そもそも「関係ない」わけがないんだけど、それについては後述。
◎ポンプを持ってる持ってないにかかわらず、患者さんちの近くのかかりつけ薬局に在宅医療を任せられる
いちばんの理想は、地域で一括してポンプの管理をしてもらい、ポンプの貸出しに左右されずにそれぞれのかかりつけ薬局が患者さんの自宅療養をフォローできることだ。そもそも薬局はポンプの点数に左右されずに仕事をする立場なので、「ポンプを持ってないからその在宅できません」というのはおかしな話ではある。業者など(※)にポンプを借りて、麻薬の調剤は自薬局で行うことができるはず。
(※)このポンプ貸出の基幹薬局を薬剤師会にやってもらいたかったが、支部も県も良い返事もらえず。
◎ポンプを持つ薬局を地域で１か所にすると、すべてのポンプ貸出がその薬局にあつまり、採算がとれる可能性が増える
そもそも１か所にあつまれば、数の把握が容易になる。私は、この地域では年間何件のPCAポンプ使用退院事例があるのか、いろいろ訊ね調べてみたが結局のところはっきりしなかったのですが、これも把握できて、けっきょく地域でポンプを何台持てばよいかがわかってくると思う。
もうひとつ大事なのは、１台につき年間X件、２台持ちでその２倍を１台でこなす、３台もちで３倍を２台でこなす、４台持ちで４倍を３台でこなす…と増えていくと、そのすべての処方せんをうける人件費が大変になってくる。だから、かかりつけ薬局が処方に対応できるなら任せて、基幹薬局はポンプだけ貸す、というケースが増えたほうがいい。これを薬剤師会がするなら、基幹薬局は貸出だけしか関与しないきまりにしてもいいくらいだと考えていた(※)。
(※)上におなじ
届け出してた無菌製剤処理加算が受理されたので、8月1日から無菌製剤可能です！
貸出に必要な届出や許可などは済んだけども、けっきょく薬局ではメンテナンスができないためポンプを買って解決する問題ではなく、メーカーや業者にかかわってもらわないとならない。ここらへんに、薬局があいだにはさまる無意味さを感じてしまうんよね…。薬局がはさまると時間とコストが増しませんか？直接貸してあげたらどうでしょうか？まずはそのあたりを業者に問い合わせ中。
もうひとつ、県薬に１台あるPCAポンプがもったいなさすぎるので、使用するにはどうすればいいか考えて提案中。
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証（書換え）きた！
これで貸出ができるぞ( ..)φ１台では難しいけど…さて、どうするか。
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書は、開局時に販売業のみで提出していたので、今回は貸与業の追加と書換で手続き終了。しかしせっかく保健所まで出向いたのに原本返却忘れていたので郵送…。
無菌調剤室の設備を持たない薬局が無菌調剤を行うための施設共同利用契約を済ませたので、明日、保健所に変更届書と契約書の写しを提出予定。意外なことにこちら図面は不要らしい。
隣市の薬局との契約でとても遠いんだけど、今後近隣に利用可能な無菌調剤設備がそなわったら２つ目の契約してもいいのかなぁ？？
中四国厚生局には、無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出を送付した（こっちに図面が必要だった）、受理されたら来月１日から可能なはず。
県薬所有のPCAポンプ見せてもらいにいきました。
https://www.terumo.co.jp/medical/equipment/me49.html
テルフュージョン小型シリンジポンプTE-361
１台しかなく、代替えなしで使い始めるには不安。もしもの時は、代替品はメーカーがすぐ貸してくれるんだろうか？
（それなら初めからメーカーに借りたらいいんだけど）
10年で融資の返済を済ませるころに無菌調剤室を備えた２店舗目を開局することを目標にしていたけど、10年待てないわやっぱり。
・５年前に、無菌調剤室を備えるために1000万円も補助金がもらえる事業があったんですね～これチャンスだったのでは？（５年前ヒラ社員のわたしにはムリ）またやってくれないかしら。
・ポンプ２台の初回購入費用を補助してくれるやつとかないかしら？
・2019年9月、二葉の里薬局で無菌調剤室が借りられる準備がととのった。
・PCAポンプも借りれそう
・当店にも高度管理医療機器等「貸与業」を追加する準備をする
地域にとって必要ではあるがコストが大きいため個人で準備を整えることは困難であり、この度の開局時は見送っていたPCAポンプ貸出と無菌調剤。
やはり必要。
地域の財産として必要だと感じる。
問い合わせに「できません」と伝えるのはつらい。
ポンプや無菌室を個人で所持するのは難しいが、借りることができそうなので、それまでの流れを覚書として。
※随時更新します
とりあえず、昨年の学会の機器展示でいろいろ尋ねた時は、設備投資に1000万～1500万くらいかかるということがわかった。ブースのおっさんにはけっこう小馬鹿にされました。そんなこと聞いてどうすんの？って感じだったけど、そりゃ無菌調剤やるんですよ！
